5. B. DROGAS ANTIINFLAMATORIAS

Debido a que la inflamación tiene un rol central o importante en la patogénesis el asma, es importante el uso de agentes antiinflamatorios en las vías aéreas respiratorias como los corticoides o el cromoglicato, que son drogas que no poseen efecto broncodilatador inmediato, pero alivian los síntomas inmediatamente.

1-CORTICOIDES 

Los corticoides son muy efectivos para bloquear o suprimir la inflamación producida por el asma, pero su indicación por vía sistémica debe ser cautelosa por la gran cantidad de efectos adversos que producen. La aparición de corticoides inhalatorios ha sido uno de los mayores avances en los últimos años, permitiendo utilizar esteroides inhalatorios como drogas de primera línea en la terapéutica del asma crónico. Los esteroides por esta vía pueden contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, efectos sistém icos o supresión adrenal. En las exacerbaciones se utilizan cort icoides por vía sistémica (oral o parenteral), en cortos períodos en dosis equivalentes a 30 mg/día de metilprednisolona; (0.17 a 0.25 mg/k/d de betametasona) en crisis severas se pueden utilizar dosis mayores como 60-80 mg de metilprednisolona o equivalentes.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos: El mecanismo de acción no se conoce bien, pero los corticoides actúan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. A diferencia de los ß2 agonistas adrenérgicos, los corticoides no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos de pulmón, pero sí inhiben la liberación de mediadores de macrófagos (MIF) y eosinófilos (proteínas básicas irritantes epiteliales). Esto explicaría por que los corticoides no bloquean la respuesta celular inmediata a alergenos. La reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual, lo mismo que la respuesta celular tardía, pudiendo tardar más de tres meses en algunos casos. Los esteroides por inhalación son más efectivos que por vía oral para disminuir la hiperreactividad bronquial , esto sugi ere una acción sobre las células en la luz de las vías aéreas. La administración inhalatoria crónica también disminuye la respuesta inmediata a alergenos y pr eviene el asma inducido por ejercicio. Estos efectos benéficos podrían deberse a una disminución de mastocitos en las vías aéreas, debido a una reducción de interleukina 3 (IL3) que es una linfokina trófica de los mastocitos. Los esteroides también disminuyen la formación de otras citokinas que son importantes en el asma. Se vio que los esteroides reducen el aumento brusco de permeabilidad vascular (leakage) causado por mediadores inflamatorios en las vías aéreas, posiblemente por un efecto directo sobre las células endoteliales. Los esteroides también inhiben el influjo de células inflamatorias en el pulmón, después de la exposición a alergenos y reducen la eosinofilia que se produce en sangre periférica. Además los corticoides inducen la síntesis de una proteína, la lipocortina o macrocortina, esta proteína inhibe la síntesis de fosfolipasa A2, llevando a una reducción de la producción de prostaglandinas y leucotrienes que son importantes mediadores de la inflamación como vimos. Los corticoides pueden prevenir el desarrollo de tolerancia a los agonistas ß2 adrenérgicos en tratamientos crónicos, debido a que son capaces de revertir la down regulation del receptor ß2 pulm onar, pos iblemente por incrementar la transcripción de la proteína receptora.

Indicaciones terapéuticas: Los esteroides por vía inhalatoria han probado ser uno de los mayores avances en el manejo del paciente asmático. La beclometasona es activa inhalatoriamente y puede controlar la enfermedad sin producir en general efectos sistémicos ni supresión suprarrenal en dosis farmacológicas recomendadas. Los esteroides por inhalación se utilizan 2-4 veces por día, aproximadamente 500 μg/día. Debido a que la inflamación tiene un rol central en el asma, los esteroides inhalatorios pasaron a ser drogas de 1ª línea en el asma crónico. Los esteroides por vía oral o parenteral solo son necesarios en las crisis severas y en los estados de mal asmático. En estos casos la droga más utilizada es la prednisona o la prednisolona o la betametasona.

Efectos colaterales: Son escasos los efectos colaterales que aparecen con la corticoterapia inhalatoria. Generalmente ocurren en dosis altas y por efecto inmunosupresor local: Por ejemplo puede aparecer candidiasis orofaríngea, disfonía y ocasionalmente infecciones graves a pseudomonas u otros agentes infecciosos. En niños las dosis bajas de esteroides inhalatorios son efectivas, pero dosis altas 400 μg/día pueden producir supresión suprarrenal. Es por ello que en los niños a veces es preferible otra terapia antiinflama169 toria al comienzo, como por ejemplo cromoglicato disódico. Los esteroides por vía sistémica (oral o parenteral) producen efectos colaterales conocidos como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes metacorticoidea, hipertensión arterial, miopatías, trastornos psiquiátricos, estrías atróficas de piel. En forma práctica podemos decir que cuando los GC deben administrarse por tiempos prolongados, se debe indicar la dosis menor que permita obtener el efecto deseado, es decir controlar el asma. Cuando el objetivo es aliviar síntomas que implican riesgo mortal como por ejemplo en crisis severas de asma o en el estado de mal asmático, la dosis debe ser elevada para controlar la crisis. Si no mejora, la dosis debe duplicarse o triplicarse. Una sola dosis de GC, incluso elevada,
carece de efectos nocivos. La interrupción abrupta de la terapia prolongada de corticoides se asocia con un riesgo elevado de insuficiencia suprarrenal, que puede poner en peligro la vida del paciente. La reducción debe hacerse gradualmente
y con estrecho control del paciente.